政治活動へのご寄付（個人献金）お申込フォーム

★は必須

必須★お名前

氏名

ふりがな

必須★ご住所

都道府県

市町村

必須★ご職業

必須電話番号
必須メールアドレス
必須★各種イベントや広報誌をメールにてお知らせします	希望する希望しない

任意その他/メッセージ・コメント等

スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

= 個人情報の取り扱いについて =

ご入力いただいた個人情報は、個人情報保護法および政治資金規正法に則り、達増拓也事務所にて適正に管理し、献金に関する情報の確認、当事務所からのお知らせ・ご案内等の目的以外で使用することはありません。また、許可なく第三者に提供することもありません。